چالش‌های باروری و بارداری در افراد مبتلا به بیماری تیروئید

پیشنهاد می‌شود فرد باردار در صورت داشتن علائم خطر زیر، سطح TSH را بررسی کند:

هورمون‌های تیروئید برای رشد سیستم عصبی و مغز کودک حیاتی هستند. حتی در افرادی که به بیماری تیروئید مبتلا نیستند، بارداری به غده‌ی تیروئید استرس وارد می‌کند و هورمون T3 و T4 را پنجاه درصد افزایش می‌دهد. دلیل این امر این است که در طول سه‌ماهه اول بارداری، جنین هنوز در حال توسعه‌ی غده‌ی تیروئید است تا قادر به تولید هورمون‌های خود باشد. بنابراین این اتفاق کاملاً وابسته به تغذیه شماست که از طریق جفت به جنین ارسال می‌شود.

پس از حدود ۱۲ تا ۱۳ هفته، غده‌ی تیروئید کودک رشد کرده و برخی از هورمون‌های تیروئید را تولید می‌کند و به دریافت هورمون تیروئید از طریق جفت ادامه می‌دهد. هنگامی که باردار هستید، تقاضا برای هورمون‌های تیروئید تا زمان تولد نوزاد افزایش می‌یابد.

تولید اضافی هورمون‌های تیروئید اغلب باعث می‌شود که غده‌ی تیروئید شما 10% بزرگ‌تر شود که اغلب قابل‌مشاهده نیست. هرچند، در برخی موارد، پزشک می‌تواند آن را ببیند یا تورم تیروئید (گواتر) را احساس کند.

انواع مختلف بیماری‌های تیروئیدی شما را با مشکلات متفاوتی در طول بارداری مواجه می‌کنند:

هنگامی که تیروئید نتواند در طول بارداری به کار خود ادامه دهد، سطح هورمون TSH در بیماری کم‌کاری تیروئید زیاد می‌شود. اگر این بیماری درمان نشود یا به طور ناکافی درمان شود، کم‌کاری تیروئید می‌تواند منجر به سقط جنین، مرده‌زایی، زایمان زودرس و مشکلات رشدی و حرکتی کودک شود. سازمان تیروئید آمریکا (ATA) پیشنهاد می‌دهد که قبل از بارداری، پزشک باید مقدار دارو‌های جایگزین هورمون تیروئید شما را طوری تنظیم کند که مقدار هورمون TSH کم‌تر از ۲.۵ mIU/L باشد تا خطر افزایش TSH را در سه‌ماهه اول بارداری کاهش دهد.

ممکن است نیاز باشد تا در طول بارداری مقدار دا‌روهای تیروئید را از 40% به 50% افزایش دهید. 50 تا 85 درصد از افراد مبتلا به کم‌کاری تیروئید، در طول بارداری نیاز به افزایش مقدار دارو‌ها دارند و اگر درمان ید رادیواکتیو یا جراحی تیروئید انجام داده باشید احتمال این اتفاق بیشتر است.

طبق راهنمای ATA، افزایش جایگزین هورمون تیروئید با شروع بارداری در خانه باید آغاز شود (دستورالعمل‌های لازم در این مورد را از پزشک خود جویا باشید) و تا هفته‌های ۱۶ تا ۲۰ بارداری ادامه داشته باشد. پس از آن معمولاً سطح هورمون‌های تیروئید شما تا زایمان افزایش خواهد یافت.

در نیمه‌ی اول بارداری، هر چهار هفته یک‌بار نیاز به آزمایش تیروئید دارید و دوباره بین هفته‌های ۲۶ و ۳۲ باید اطمینان حاصل کنید که سطح هورمون TSH شما طبیعی است. پس از زایمان، دوزهای دارویی شما باید شش هفته پس از زایمان با نظارت و کنترل، به سطح قبل از بارداری کاهش یابد.

بیماری هاشیموتو که به عنوان تیروئیدیت هاشیموتو نیز شناخته می‌شود نوعی بیماری خودایمنی است که به تیروئید حمله و به مرور زمان آن را تخریب می‌کند. کم‌کاری تیروئید، نتیجه‌ی رایج‌ هاشیموتو است بنابراین اگر به کم‌کاری تیروئید مبتلا هستید ممکن است به درمان دارویی مشابهی که در بالا اشاره شد نیاز داشته باشید.

اگر سطح هورمون TSH در طول بارداری پایین باشد نشان دهنده‌ی این است که تیروئید شما پر کار است بنابراین پزشک باید آزمایش انجام دهد تا علت پر‌کاری تیروسید شما را تشخیص دهد. این می‌تواند علت موقت داشته باشد و مربوط به هیپرامزیس گراویداروم (Hyperemesis gravidarum)، بیماری بارداری که باعث تهوع شدید صبحگاهی می‌شود، یا بیماری گریوز (Graves’ disease)، بیماری خودایمنی تیروئید که رایج‌ترین علت پر‌کاری تیروئید است، و یا بیماری ندول تیروئید باشد.

در طول بارداری، پر‌کاری تیروئید اغلب به علت بیماری گریوز یا پرکاری موقت بارداری اتفاق می‌افتد؛ بنابراین، پزشک باید بین این دو تفاوت قائل شود. این کار می‌تواند کمی مشکل باشد زیرا به دلیل خطر اسکن جذب ید رادیواکتیو تیروئید برای نوزاد، در دوران بارداری نمی‌توانید آن را انجام دهید. پزشک برای تعیین علت پر‌کاری تیروئید باید به سابقه‌ی پزشکی، معاینه‌ی فیزیکی، نشانه‌ها و علائم بالینی و آزمایش خون اتکا کند.

اگر علائم گریوز را ندارید، یعنی استفراغ می‌کنید، سابقه‌ی ابتلا به بیماری تیروئید را نداشته‌اید، علائم پر‌کاری تیروئید شما خفیف است، و تورمی در تیروئید یا بر‌آمدگی در چشم‌ها ندارید، ممکن است پزشک علائم شما را مربوط به پرکاری تیروئید موقت در بارداری تشخیص دهد. آزمایش خون برای بررسی سطح بالای هورمون بارداری گنادوتروپین جفتی انسانی (hCG) نیز ممکن است این تشخیص را تایید کند، زیرا سطح بسیار بالای hCG اغلب در استفراغ شدید دوران بارداری دیده می‌شود و می‌تواند باعث پرکاری تیروئید موقت شود.

در مواردی که علت واضح نیست، بسته به آنچه که پزشک به دنبال آن است ممکن است سطح تیروکسین کل (TT4)، تیروکسین آزاد (FT4)، تری یدوتیرونین کل (TT3) و یا آنتی‌بادی گیرنده TSH (TRAb) بررسی شود. این آزمایش‌های خون معمولاً می‌توانند علت‌های پرکاری تیروئید را محدود کنند تا پزشک بتواند آن را به طور مناسب درمان کند. اگر در حال حاضر تحت‌درمان با دوز پایین داروهای ضدتیروئید قرار گرفته‌اید و عملکرد تیروئید شما طبیعی است، پزشک ممکن است حداقل در سه‌ماهه اول بارداری که جنین شما بیشتر مستعد بیماری است، دارو را قطع کند. تا زمانی که عملکرد تیروئید شما نرمال باشد، شما باید به دقت تحت نظر باشید؛ هر یک تا دو هفته یک بار در سه‌ماهه اول بارداری و هر دو تا چهار هفته یک بار در سه‌ماهه دوم و سوم بارداری، سطح TSH و FT4 یا TT4 بهتر است بررسی شود.

در غیر این‌صورت، اگر به تازگی تشخیص داده شده باشد که مبتلا هستید، برای مدت طولانی از داروهای ضدتیروئید استفاده نکرده‌اید یا در معرض خطر ابتلا به بیماری تیروتوکسیکوزیس (Thyrotoxicosis) هستید -بیماری که به دلیل وجود هورمون تیروئیدِ بیش از حد در سیستم ایجاد می‌شود- دوز شما احتمالاً به گونه‌ای تنظیم می‌شود که کمترین دوز ممکن از داروهای ضدتیروئید را مصرف کنید، در حالی که همچنان T4 آزاد را در انتهای محدوده طبیعی یا درست بالاتر از آن نگه دارید. این کار از کودک در برابر قرار گرفتن در معرض بیش‌ازحد محافظت می‌کند، زیرا اثرگذاری این دارو‌ها در جنین، بیشتر از خود شماست.

داروی انتخابی ضدتیروئید در 16 هفته اول بارداری، پروپیل تیواوراسیل (PTU) است، زیرا متیمازول (MMI) خطر بالاتری (هرچند کوچک) برای ایجاد نقایص مادرزادی در کودک دارد.

اگر در حال حاضر از داروی متیمازول استفاده می‌کنید پزشک ممکن است آن را با داروی پروپیل‌تیواوراسیل جایگزین کند. این که کدام‌یک پس از هفته‌ی ۱۶ بارداری بهتر است، ناشناخته است. بنابراین اگر در این مرحله همچنان به داروهای ضدتیروئید نیاز داشته باشید پزشک تصمیم خواهد گرفت که چه کنید.

در مواردی که حساسیت یا واکنش شدید به هر دو نوع دارو‌های ضدتیروئید داشته باشید به مقدار زیادی دارو برای کنترل پر‌کاری تیروئید خود خواهید داشت. یا اگر علی‌رغم درمان، پر‌کاری تیروئید شما همچنان کنترل‌نشده باقی بماند، تیروئیدکتومی (Thyroidectomy) یا همان جراحی تیروئید ممکن است توصیه شود. بهترین زمان برای جراحی تیروئید در طول سه‌ماهه اول بارداری است که کم‌ترین احتمال آسیب به جنین وجود دارد.

چه در حال حاضر مبتلا به بیماری گریوز باشید و چه در گذشته به آن مبتلا بوده‌اید، کودک شما در معرض خطر بیشتر ابتلا به پر‌کاری تیروئید یا کم‌کاری تیروئید، چه در رحم (در زمان جنینی) و چه پس از تولد (نوزادی) است. عواملی که می‌توانند این خطرات را تحت‌تأثیر قرار دهند شامل موارد زیر هستند:

سازمان تیروئید آمریکا، آزمایش سطح TRAb را برای افراد بارداری که موارد زیر را تجربه کرده‌اند توصیه می‌کند اگر:

اگر شما TRAb دارید، همانند ۹۵٪ از بیماران با پر‌کاری تیروئید به علت بیماری گریوز، این آنتی‌بادی‌ها از جنین عبور کرده و می‌تواند تیروئید کودک شما را تحت‌تأثیر قرار بدهد. اگر مقدار TRAb بیش از سه‌برابر بالاتر از حد طبیعی باشد، لازم است این موضوع توسط یک متخصص یا کارشناس، مرتباً تحت مراقبت باشد.

در مواردی که سطح TRAb شما بالا بماند و یا پرکاری تیروئید به خوبی کنترل نشود، ممکن است چندین سونوگرافی تجویز شود. این‌ آزمایش‌ها به دنبال شواهدی از اختلال عملکرد تیروئید در کودک در حال رشد انجام می‌گیرد: اختلالاتی مانند رشد آهسته، ضربان قلب سریع، علائم نارسایی احتقانی قلب و بزرگ شدن تیروئید. اگر در حال ابتلا به بیماری گریوز زایمان می‌کنید، نوزاد باید از نظر پرکاری تیروئید مادرزادی و کم‌کاری تیروئید که پیامد‌های جدی برای نوزاد دارد، ارزیابی شود. در واقع، ATA توصیه می‌کند که همه نوزادان دو تا پنج روز پس از تولد از نظر اختلال عملکرد تیروئید غربالگری شوند.

خوشبختانه، اکثریت قریب به اتفاق ندول‌های تیروئید سرطانی نیستند. ATA به افراد باردار مبتلا به ندول تیروئید توصیه می‌کند که سطح TSH خود را اندازه‌گیری کنند و برای تعیین ویژگی‌های ندول و نظارت بر رشد آن‌ها سونوگرافی انجام دهند. اگر سابقه خانوادگی ابتلا به کارسینوم مدولاری تیروئید (Medullary thyroid carcinoma) یا نئوپلازی متعدد اندوکرین (MEN) 2 دارید، ممکن است پزشک سطح کلسی‌تونین شما را نیز بررسی کند.

همچنین ممکن است آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNA) انجام دهید، به خصوص اگر سطح TSH شما کمتر از حد طبیعی نباشد. در مواردی که مبتلا به ندول هستید و TSH شما پایین‌تر از حد طبیعی است، پزشک ممکن است FNA را به بعد از زایمان موکول کند، اما از آنجایی که در دوران بارداری بی‌خطر تلقی می‌شود، می‌توانید FNA را در هر زمانی انجام دهید.

هنگامی که ندول تیروئید شما باعث پرکاری تیروئید می‌شود، ممکن است نیاز به درمان با داروهای ضدتیروئید داشته باشید. این امر همانند سایر افراد مبتلا به پرکاری تیروئید انجام می‌شود: پزشک شما را در معرض کمترین دوز ممکن قرار می‌دهد تا FT4 یا TT4 شما را تا حدودی بالاتر از محدوده طبیعی نگه دارد و خطرات ممکن برای جنین را به حداقل برساند.

هنگامی که ندول‌های سرطانی تیروئید در سه‌ماهه اول یا دوم کشف می‌شوند -به‌ویژه اگر مربوط به سرطان تیروئید پاپیلاری است که شایع‌ترین نوع آن است- ممکن است پزشک بخواهد تا سرطان را از نزدیک با استفاده از سونوگرافی بررسی کند تا ببیند چگونه رشد می‌کند یا اصلاً رشد می‌کند یا نه . اگر ندول قبل از هفته‌های ۲۴ تا ۲۶ بارداری، میزان رشد مناسبی داشته باشد، ممکن است برای برداشتن آن نیاز به جراحی داشته باشید. اگر سرطان ثابت بماند یا در نیمه دوم بارداری تشخیص داده شود، پزشک احتمالاً توصیه می‌کند تا پس از تولد نوزاد برای انجام عمل جراحی صبر کنید. در هر نوع سرطان تیروئید، پزشک داروهای جایگزین هورمون تیروئید را اگر از قبل مصرف نمی‌کنید تجویز خواهد کرد و شما را از نزدیک تحت‌نظر خواهد داشت تا TSH شما در همان محدوده قبل از بارداری بماند.